复查表

姓  名

XXX

性  别

X

出生年月

粘照片处

身份证号

参加工作时间

劳动合同号

联系电话

单位（填至三级）

总工龄

接害工龄

毒害种类和名称

既往病史与用药史

复查项目

职 业 史

起止日期

工作单位

基层单位

工种

有害因素

防护措施

受检人签字

签字日期

用人单位盖章

主管人员签字

症 状

检查

（复查）

结果

结论

建议

                                  主管医师签名

                                  承检单位（盖章）

年   月   日