职业健康检查委托书
职业健康检查委托书
有毒有害作业工人职业健康检查委托书
委托 进行 年度职业健康检查，用人单位提供的基本信息如下：
一、用人单位信息
1.单位名称： 2.组织机构代码 ££££££££-£
3.通讯地址： 4.邮编：
5.联系人： 6.电话：
7.经济类型：
8.行业：
9.企业规模： 1大型£ 2中型£ 3小型£ 4微型£ 5不详£
10.职工总人数________ 其中，女工数 生产工人数________ 其中，女生产工人数 接触有毒有害作业人数 其中，接触有毒有害作业女工人数
二、职业健康检查人员分布情况
|
职业性有害因素 |
体检 类型* |
接触 人(次)数 |
应检 人(次)数 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
三、职业性有害因素检测情况
|
职业性有害因素 |
岗位 |
工种 |
浓度（强度）范围 |
检测时间 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*体检类型包括岗前、在岗、离岗体检。
